委托人： 性别： 女 出生年月： 身份证号码：联系电话：
受托人： 性别： 男 出生年月： 身份证号码：联系电话：与委托人关系：夫妻
委托人因不能亲自前往医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为《出生医学证明》。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名： 受托人签名：
20xx年x月x日 20xx年x月x日