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委托人：秦某某 性别：女 出生年月：1988年X月XX日
身份证号码：500 联系电话：18 受托人：姚某某 性别：男 出生年月：1986年X月XX日 身份证号码：500 联系电话：18 与委托人关系： 夫妻
委托人因不能亲自前往医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为 姚某某 的《出生医学证明》。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名： 受托人签名： 年 月 日 年 月 日