xx医院住房使用户，栋号房：
为了保障住房安全和住房户的生命财产安全，单位同户主签订住房使用安全责任书。
按自治区房屋完损等级评定标准进行评定。你所使用房屋评为危险房屋，随时有倒塌可能，不能确保使用安全，立即停止使用，限期内搬出拆迁。拒不执行，造成一切后果，团场和连队不承担任何责任。
单位签约人：
住户签约人：
年月日