临时用电线路申请表 LXYC-OHSMS-JL-099-A/0 使用单位 建设单位 用电时间 接线地点 ①停电 □ ②放电 □ ③验电 □ ④装设临时接线作业接地线 □ ⑤装设遮拦 □ ⑥悬挂标示牌 □ 安全措施 ⑦持证作业 □ ⑧使用标准电工用具 □ ⑨佩戴安全防护用具 □ 用电线路保护措施 总功率（千瓦） 实施施工项目的单位或部门 负责施工项目的单位或部门 负责人 负责人 接线人 施工用电设备及功率： 申办人 申办人 1、外套金属管 □ 2、外套PVC管 □ 3、埋地敷设 □4、悬空架设 □ 5、悬挂警示牌 □ 6、过路敷设 是 □ 否 □ 7、其他措施： 施工用电具体工作内容： 监护人 用电部门现场安全负责人： 用电现场所在部门负责人 配电箱 数 量 主控电箱 分控电箱 移动电箱 其他电箱 用电单位：施工方 现场部门：项目所在地点部门 主管部门：负责施工项目部门 临时用电作业危险因素控制措施： 绝缘手套、鞋；现场清理等 临时用电作业危险因素辨识： 触电、火灾等危险 项目负责部门意见：负责施工项目的负责人 安全员意见： 项目负责部门负责人签字： 安全主管部门负责人签字： 申请用电单位经办人： 施工方负责人 年 月 日