急性肺水肿在基层医院的救治分析

急性肺水肿在基层医院的救治分析

目的：早期采取有效措施，使急性肺水肿患者能在基层医院得到有效的治疗，稳定病情，为患者转向上级中心医院进一步救治争取时间，以挽救患者生命。方法：回顾性分析笔者所在医院2011-2014年共28例急性肺水肿患者诊治的临床资料。结果：28例急性肺水肿患者经治疗后总有效率达96.43%，无效3.57%。结论：基层医院利用患者症状及体征得出急性肺水肿的诊断后，迅速早期给予高流量面罩吸氧，坐位休息，心电监护，小剂量吗啡注射液静脉缓推，利尿剂的使用，再据患者病情予以相应的强心、扩冠、解除支气管痉挛及皮质激素、预防感染等治疗，使患者病情得到了有效缓解，为转上级医院进一步治疗打下基础。

标签： 急性肺水肿； 急性左心衰； 高原性肺水肿； 高流量面罩给氧； 小剂量吗啡注射液

急性肺水肿是心内科危急重症之一，为急性左心衰最常见的表现，也可见于高原性、吸入有毒气体、不当快速补液和脑部疾病等原因引起，因笔者所在医院地处较高海拔地区，高原性肺水肿在笔者所在医院也很常见。急性肺水肿的临床表现主要为突发严重的胸闷气紧，端坐呼吸，伴咳嗽，咯粉红色泡沫样痰，患者常大汗淋漓，烦躁不安，口唇发绀，心率加快，两肺满布湿啰音及哮鸣音，其发展迅速，极易引起休克及心脏骤停。其早期诊断在基层医院并不困难，但急性肺水肿的治疗相对繁复，需统筹兼顾，而基层医院条件有限，需经急救处理使患者病情相对稳定后再转送中心医院监护治疗。如何在早期对急性肺水肿予以有效的治疗成为挽救患者生命的关键。通过对笔者所在医院2011年以来对急性肺水肿患者进行早期程序化治疗以来，急性肺水肿救治成功率得到了很大提高，现将其经验归纳分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次选用病例均为笔者所在医院急诊科2011-2014年急救或留观的急性肺水肿患者28例，其中男22例，女6例，年龄23～76岁，平均（56.0±6.5）岁，引起急性肺水肿的基础疾病：急性左心衰16例，高原性肺水肿11例，尿毒症1例。

1.2 方法

1.2.1 急性肺水肿的诊断方法 症状：突发严重的呼吸困难，憋气恐惧，或伴有端坐呼吸，大汗，咳嗽，咯粉红色泡沫样痰等。体征：呼吸急促、口唇发绀，心率加快，血压升高，指氧饱和度降低，双肺下部或满肺可闻及干湿啰音。胸片示：有大片云雾状或小片状、粟粒状阴影，或肺门蝶形阴影、肺小叶间隔加宽、形成Kerley A线和B线等。患者既往有心脏基础疾病或心电图发现急性心梗等异常时考虑为心源性肺水肿；海拔低的地区初来笔者所在地区，既往无基础疾病者排除其他引起肺水肿原因后考虑为高原性。

1.2.2 急性肺水肿的治疗方法 患者一旦确诊，立即高流量面罩吸氧（基层医院没有呼吸机及血气分析检查）；坐位休息；心电监护行呼吸、心率、血压、心电图、血氧饱和度的监测，并监测患者神志及尿量；吗啡3～5 mg稀释后静脉缓推（休克患者及有慢性阻塞性肺部疾病、颅内疾病者不用）；速尿20～40 mg静脉推注利尿减少血容量；糖皮质激素地塞米松20 mg静脉推注减轻毛细血管壁渗出，尤其对高原性肺水肿效佳；有心衰患者应用西地兰0.133 mg静脉缓推强心治疗（急性心肌梗死患者24 h内不用）；硝酸甘油扩张静脉减轻心脏负荷（休克患者不用）；氨茶碱0.25 g稀释后静脉滴注1次/d或2次/d，能解除支气管痉挛，改善通气；针对格兰氏阴性杆菌予以预防或抗感染治疗，患者如基础疾病严重，则患者病情稳定后转送上级医院进一步诊治。

1.3 观察指标及疗效评价标准

观察患者在上述治疗用药15～30 min后，症状及体征的变化，分为三种情况：呼吸困难、憋闷感显著缓解，大汗淋漓、心悸等症状消失，无咯粉红色泡沫痰液，无烦躁及紫绀，能平卧，尿量多，心率、呼吸、血压、心电图正常或明显好转，肺部啰音显著减少，为有显著疗效；治疗15～30 mi后呼吸困难及心悸症状减轻，咳嗽及咯粉红色泡沫痰减少，紫绀减轻，可取半卧位，有尿，心率、呼吸、血压有所好转，肺部啰音部分减少者为有效；治疗1 h后上述症状体征无任何改善，病情进行性恶化甚至死亡者为无效。总有效率=显著疗效率+有效率。

2 结果

28例急性肺水肿患者经上述贯序治疗后有16例患者经处理病情稳定后转上级中心医院进一步诊治，1例患者救治1 h后心跳骤停死亡，有11例患者于笔者所在医院治疗后病愈出院。总有效率达96.43%，无效3.57%。

3 讨论

急性肺水肿是临床急危重症，其起病急，发展迅速，病死率较高，基层医疗水平落后，无法对肺水肿患者进行全面系统的检查和治疗。在明确急性肺水肿的诊断后，应明确其急诊疾病的特点，抓住主要矛盾，迅速果断地采取救治措施，不必拘泥于立即取得详细的病史、全面的检查和确切的病因而浪费掉急救的宝贵时间[1]。治疗上主要有以下几个方面：（1）维持气道通畅，充分给氧。急性肺水肿时，患者低氧血症明显，应维持气道通畅，充分给氧，基层由于设备简陋，一般没有成熟的气管插管技术和呼吸机可用，可用面罩高流量（6～8 L）给氧，并在氧气湿化瓶中加入酒精消泡以利于氧合。（2）患者坐位休息。患者体位对回心血量有明显影响。坐位时回心血量减少，肺淤血减轻，膈肌下降，减低呼吸做功，肺活量增加。但休克患者应使用休克体位。（3）安置心电监护，加强对生命体征的监测。急性肺水肿需对脉搏、呼吸、血压、神志、氧饱和度、心电图及尿量进行监测，以便及时发现异常，调整治疗方案。（4）小剂量（3～5 mg）吗啡静脉缓推的应用。小剂量（3～5 mg）吗啡静脉缓推对没有吗啡禁忌的急性肺水肿患者效果显著，建议尽早使用。由于吗啡有明显镇静止痛，扩张周围血管，减

轻心脏前后负荷，减慢心率，镇咳，抑制呼吸中枢过度兴奋，从而减弱了过度的反射性呼吸兴奋，使呼吸变慢变深，解除呼吸急促和窒息感，促进水肿液的吸收，使患者自觉症状明显减轻。吗啡有扩张周围血管、降压作用，休克患者禁用，能收缩支气管平滑肌，故禁用于支气管哮喘。对心动过缓、房室传导阻滞，有慢性阻塞性呼吸道疾病患者及高龄体弱患者应减量或禁用。并应备好纳洛酮，对吗啡引起呼吸过度抑制时予以解救[2-3]。（5）利尿剂的应用。予以速尿20～40 mg静脉推注，可减少血容量，减轻心脏前负荷，减少肺循环血量，对血流动力性肺水肿效佳。对于血容量不足的患者禁用。（6）糖皮质激素在高原性肺水肿时提倡早期静脉推注。高原性肺水肿在病理上主要为高蛋白渗出性水肿，炎性介质使毛细血管壁通透性增加是渗出的主要原因，应用糖皮质激素能减少炎性介质的产生，改善肺泡毛细血管壁通透性，从而减少渗出。笔者所在医院用地塞米松20 mg静脉推注，1～2次/d，连用3 d后停药，对高原性肺水肿取得良好效果。（7）病因治疗。对心衰患者行强心、扩血管药物的治疗，高原性肺水肿脱离高原环境，应用氨茶碱解除支气管痉挛，针对敏感菌抗生素的应用等。基层医院条件限制，有时无法明确详细病因，可将病因治疗转至中心医院进行[4]。

综上所述，急性肺水肿患者在早期救治时予以高流量面罩吸氧，坐位休息，心电监护，小剂量吗啡注射液静脉缓推，利尿剂的使用，再据患者病情予以相应的强心、扩冠、解除支气管痉挛及皮质激素、预防感染等治疗，能使患者症状及体征得到有效改善，早期有效挽救患者生命。上述治疗措施在基层医院相对简单易行，对急性肺水肿治疗效果确切，能使没有严重基础疾病的早期肺水肿患者转危为安，也为基础疾病严重的患者病情得到一定程度的缓解，为后送中心医院诊治打下基础。

参考文献

[1]葛均波，徐永健.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：923-927.

[2]杨宝峰.药理学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：157-160.

[3]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].第14版.北京：人民卫生出版社，2013：830-832.

[4]张良汉，唐显俊.急性左心衰竭临床急性诊治分析[J].中国医学创新，2014，11（6）：118-120.