２０１ １年１１月第４９卷第３１期 ・临床研究・ 重型颅脑损伤开颅术后迟发颅内血肿相关因素及预后分析 章东金国良王晓明 （浙江省绍兴市人民医院神经外科，浙江绍兴３１２０００） ［摘要】目的分析重型颅脑损伤开颅术后迟发颅内血肿相关因素及预后。方法回顾性分析５７例重型颅脑损伤开颅术 后出现迟发颅内血肿患者临床资料。结果年龄≥５０岁、脑挫伤、蛛网膜下腔出血、手术时间≤伤后６ｈ、高血压的患者迟 发颅内血肿发生率显著高于其他患者（Ｐ＜０．０５）；恢复良好２８例（４９．１２％），中残１５例（２６．３２％），重残１１例（１９．２９％）， 长期昏迷２例（３．５１％），死亡１例（１．７５％）。结论重型颅脑损伤开颅术后迟发颅内血肿发生率较高，老年、脑挫伤、蛛网 膜下腔出血、早期手术和高血压均是其危险因素，应密切观察和及时治疗，从而提高疗效。 ［关键词】颅脑损伤；颅内血肿；开颅术 ［中图分类号】Ｒ６５４．１ ［文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７３—９７０１（２０１１）３１—５３一Ｏ２ Ｔｈｅ Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｖｅ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ｆａｃｔｏｒ ａｎｄ Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ Ｄｅｌａｙｅｄ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ｈｅｍａｔｏｍａ ａｆｔｅｒ Ｓｅｖｅｒｅ Ｃｒａｎｉｏｃｅｒｅｂｒａｌ Ｉｎｊ ｕｒｙ ＺＨＡＮＧＤｏｎｇ ｄＩＮ Ｇｕｏｌｉａｎｇ ＷＡＮＧ Ｘｉａｏｍｉｎｇ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ Ｓｈａｏｘｉｎｇ Ｃｉｔｙ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｉｎ Ｚｈｅｊｉａｎｇ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｓｈａｏｘｉｎｇ ３ １２０００，Ｃｈｉｎａ 【ＡｂｓｔｒａｃｔＪ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｃｏｒｒｅｌａｔｉｖｅ ｆａｃｔｏｒ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｄｅｌａｙｅｄ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｉｎｔｒａｅｒａｎｉａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ（ＤＴＩＨ）ａｆｔｅｒ ｓｅｖｅｒｅ ｃｒａｎｉｏｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｊｕｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｅｄ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ５７ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ＤＴＩＨ ａｆｔｅｒ ｓｅｖｅｒｅ ｃｒａｎｉｏｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｊｕｒｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｇｅ≥５０ｙｅａｒｓ，ｃｅｒｅｂｒａｌ ｃｏｎｔｕｓｉｏｎ，ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｓｕｒｇｅｒｙ ｔｉｍｅ≤６ｈ ａｆｔｅｒ ｉｎｊｕｒｙ ａｎｄ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｗｅｒｅ ｔｈｅ ｈａｚａｒｄｓ ｏｆ ＤＴＩＨ（Ｐ＜０．０５）；２８ ｃａｓｅｓ（４９．１２％）ｇｏｔ ｗｅｌｌ，１５ ｃａｓｅｓ（２６．３２％）ｗｅｒｅ ｍｅｄｉｕｍ ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ，１１ ｃａｓｅｓ（１９．２９％） ｗｅｒｅ ｓｅｖｅｒｅｌｙ ｄｉｓａｂｌｅｄ，２ ｃａｓｅｓ（３．５１％）ｗｅｒｅ ｉｎ ａ ｖｅｇｅｔａｔｉｖｅ ｓｔａｔｅ，１ ｃａｓｅ（１．７５％）ｗａｓ ｄｉｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ａｇｅｄｎｅｓｓ，ｃｅｒｅｂｒａｌ ｃｏｎｔｕｓｉｏｎ，ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｅａｒｌｙ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ａｒｅ ｔｈｅ ｈａｚａｒｄｓ ｏｆ ＤＴＩＨ，ｅｎｅｒｇｅｔｉｃａｌｌｙ ｄｉｓｐｏｓｅ ｔｏ ａｄｖａｎｃｅ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｊｕｒｙ；ＤＴＩＨ；Ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ 重型颅脑损伤患者较易发生迟发性损伤，迟发颅内血肿较 为常见，致残率和死亡率高，严重危害患者生命，及时发现和诊 断是提高疗效、改善预后、降低死亡率的关键。开颅清除血肿 后发生迟发颅内血肿在治疗上需要进行合理选择。２００５年２ 月～２０１１年６月我院收治２３９例重症颅脑损伤患者开颅术后 ５７例出现迟发颅内血肿，本研究对患者临床资料进行回顾分 析，探讨重型颅脑损伤开颅术后迟发颅内血肿的病因、疾病特 点、治疗及预后，旨在提高临床诊断和治疗水平。 １９例，发病于术后６ｈ内２３例，２４ｈ内２３例，７２ｈ内１１例，血肿 出血量＜２０ｍＬ采用保守治疗，予甘露醇脱水；血肿出血量＞ ２０ｍＬ采用碎吸联合尿激酶冲洗或二次开颅血肿清除。 １．２判断标准 根据ＣＴ判断血肿部位，按多田公式［２１计算出血量。采用 格拉斯哥预后评分（Ｇｌａｓｇｏｗ Ｏｕｔｃｏｍｅ Ｓｃａｌｅ，ＧＯＳ）【３］评价治疗 效果：良好为５分；中残为４分；重残为３分；长期昏迷为２分； 死亡为１分。 １．３统计学处理 １ 资料与方法 １．１ 一般资料 数据采用ＳＰＳＳＩ３．０统计学软件进行分析，计数资料采用 ｘ ｚ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 本组重症颅脑损伤患者２３９例，男１２５例，女１１４例，年 龄２１～８１岁，平均年龄（５２．４５±８．９６）岁，格拉斯哥昏迷评分 （Ｇｌａｓｇｏｗ Ｃｏｍａ Ｓｃａｌｅ，ＧＣＳ）０１３～５分１３５例，６～８分１０４例， ２ 结果 ２．１ 临床资料分析 致伤原因：交通事故１２５例，坠落伤２３例，跌伤３０例，打击伤 ６１例。均经影像学及临床确诊，首次ＣＴ检查均明确存在手术 指征，行开颅血肿清除术。术后５７例出现迟发血肿，其中男３０ 例，女２７例，出现意识障碍加重３７例，躁动２６例，喷射性呕吐 ５７例迟发颅内血肿的患中年龄≥５０岁、脑挫伤、蛛网膜下 腔出血、手术时间≤伤后６ｈ、血压＞１４０／９０ｍｍＨｇ显著高于其 他患者（Ｐ＜Ｏ．０５），是迟发颅内血肿发病的危险因素。见表１。 ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生５３ ・临床研究・ 表１ 重型颅脑损伤开颅术后迟发颅内血肿临床资料分析【仃ｔ％）】 ２０１ １年１ １月第４９卷第３１期 蛛网膜下腔出血的患者应密切观察临床表现，及时发现疾病变 化的征兆。早期手术干预在本研究中被认为与迟发颅脑损伤 有关，可能由于手术清除血肿后解除了颅内高压，但同时也解 除了对血管的压迫，清除了血肿空间，而损伤导致的血管及组 织破坏可能由于压力解除而进一步出现出血，再次形成血肿。 因此早期干预治疗时及时挽救患者生命的关键，但手术过程中 亦应注意迟发血肿导致颅脑膨出的危险，术后应及时复查。同 时应对高血压的患者给予积极的干预治疗，稳定血压，避免由 于血压过高引起血管破裂形成血肿。 对于颅脑损伤迟发颅内血肿的处理，由于患者在严重的创 ２．２治疗效果 伤及手术后再进行开颅手术的风险较大，因而需要根据患者的 具体情况合理选择治疗方案［７１。颅脑损伤迟发颅内血肿导致 颅内高压，需要立刻进行颅内压力解除，可根据颅内压的强度 不同选择不同的方式治疗。血肿出血量＜２０ｍＬ时，患者症状 本组５７例中３７例采用保守治疗，１３例采用床边穿刺碎 吸，７例行再次开颅术。恢复良好２８例（４９．１２％），中残１５例 （２６．３２％），重残１１例（１９．２９％），长期昏迷２例（３．５１％），死亡 １例（１．７５％ｏ 较轻，此时可予甘露醇脱水治疗；出血＞２０ｍＬ时则应考虑手 术清除血肿，可根据出血量选择床边微创穿刺碎吸或二次开颅 术［８］。本组病例中有３７例采用保守治疗，ｌ３例采用床边穿刺 ３讨论 颅脑受到外伤后颅内组织受到严重损伤而形成挫伤和出 血，经首次清除血肿治疗后，出现迟发的出血形成血肿，病情危 碎吸，７例行再次开颅术。本组有４９．１２％恢复良好，仅１例死亡， 治疗效果较为满意。 【参考文献】 ［ＩＩ Ｚｕｅｒｅｈｅｒ Ｍ，Ｕｍｍｅｎｈｏｆｅｒ Ｗ．Ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ Ｇｌａｓｇｏｗ Ｃｏｍａ Ｓｃａｌｅ ｉｎ ｉｎｊｕｒｙ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ：ａ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ，２００９，２３（５）：３７１—３８４． 重，预后差，死亡率达２５％～５５％ｔ４１。患者在治疗后病情趋于 稳定的阶段，出现进行性意识障碍加重、瞳孔改变等颅内高压 症状需警惕出现迟发颅内血肿。国外研究发现重型颅脑损伤 后有３５％一６５％会出现迟发性颅脑损伤，其中迟发颅脑血肿 最常见『５］。本组有５７例于开颅血肿清除术后７２ｈ内出现迟发 颅内血肿，发生率为２３．８５％。与文献报道相似。 通过对患者临床资料的分析发现年龄、损伤的类型、血压、 ［２１闰乐卡，刘怀军，李剑颖，等．ｃＴ血肿体积测量软件与多田公式对比及应 用Ⅱ】．河北医药，２０１０，３２（１６）：２１４９—２ １５０． 【３ Ｋｉ３】ｎｇ ＪＴ，Ｃａｒｌｉｅｒ ＰＭ，Ｍａｒｉｏｎ ＤＷ．Ｅａｒｌｙ ｇｌａｓｇｏｗ ｏｕｔｃｏｍｅ ｓｃａｌｅ ｓｃｏｒｅｓ ｐｒｅｄｉｃｔ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］． 手术距发病时间与迟发颅内血肿发病存在密切联系。本研究 结果显示，年龄≥５０岁的重型颅脑损伤患者迟发颅脑血肿发 生率为３４．８８％，显著高于＜５０岁的患者，可能与老年患者血 管脆性增加机能减退有关，外伤后血压升高，刺激血管扩张， 较易出现破裂出血，而老年人通常脑萎缩情况较明显，外部的 撞击易对颅脑造成更严重的损伤出现脑挫伤和蛛网膜下腔出 血。而脑挫伤和蛛网膜下腔出血也被认为是形成迟发颅内出 血的基础『６＿，本研究中此两种诊断的患者本病的发生率分别为 ３２．８９％和３２．３５％，明显高于其他诊断。脑挫伤和蛛网膜下腔 ＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｕｒｏｔｒａｕｍａ，２００５，２２（９）：９４７—９５４． 【４】庄强，曲春城，梁文芝，等．重症颅脑损伤术中急性脑膨出２１例临床分 析【Ｊ］．中华医学杂志，２０１１，９１（９）：６０８—６１１． ［５俞向荣，邵君飞，喻永涛．颅脑损伤术后迟发颅内血肿的治疗［５］ＪＪ．临床神 经外科杂志，２００６，３（３）：１２８—１２８． 【６］薛成江，卢娜，张兴超．重度颅脑损伤迟发颅内血肿再手术３６例分析【Ｊ］． 中国误诊学杂志，２０１０，１０（１３）：３２１４—３２１５． ［７】黄立军．重型颅脑损伤开颅术后迟发颅内血肿３１例诊治体会［Ｊ］．医学临 床研究，２０１１，２８（４）：７７１—７７２． 出血时颅脑组织损伤较为严重，导致血管破裂、痉挛、通透性增 加等导致出血形成血肿，因此对重型颅脑损伤诊断为脑挫伤和 （上接第２６页） （ＴＬＲ）２ ａｎｄ ＴＬＲ４ ｏｎ ＣＤ１４ｄｉｍＣＤ１６＋ｍｏｎｏｃｙｔｅｓ ｉｎ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ ｓｅｐｓｉｓ— ［８】王召忠，张宜波．急性重型颅脑损伤死亡原因分析［Ｊ］．中国医学创新， ２０１０，７（１７）：７３—７４． （收稿日期：２０１１—０８一Ｏ８） Ｊａｐａｎｅｓｅ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｉｎｔ Ａｃａｄ Ｐｅｒｉｏｄｏｎｔｏｌ，２００８，１０（３）：９５—１０２． ｒｅｌａｔｅｄ ａｎｔｉｇｅｎｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＥｘｐＩｍｍｕｎｏｌ，２００５，１４１（２）：２７０—２７８． ［９］Ｇｉｏａｎｎｉｎｉ ＴＬ，Ｔｅｇｈａｎｅｍｔ Ａ，Ｚｈａｎｇ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｍｏｎｏｍｅｒｉｃ ｅｎｄｏｔｏｘｉｎ：ｐｒｏｔｅｉｎ ｃｏｍｐｌｅｘｅｓ ａｒｅ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ｆｏｒ ＴＬＲ４一ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｃｅｌｌ ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｅｎｄｏｔｏｘｉｎ ［１２］冯凯，周钢桥，翟芸，等．ＴＬＲ４基因多态性在中国人群中的初步研究ｆＪ】． 中华医学遗传学杂志，２００５，２２（１）：９９～１０１． ［１３］郭秋莎，夏冰，李瑾．ＴＬＲ４基因Ａｓｐ２９９Ｇｌｙ多态性与中国汉族炎症性肠 病及大肠癌患者无关［Ｊ】．中华消化杂志，２００４，２４（５）：３０６—３０７． ［１４】Ｌｏｒｅｎｚ Ｅ，Ｈａｌｌｍａｎ Ｍ，Ｍａｒｔｔｉｌａ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ Ａｓｐ２９９Ｇｌｙ ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍｓ ｉｎ ｔｈｅ Ｔｏｌｌ ｌｉｋｅ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ４ ａｎｄ ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｂｉｒｔｈｓ ｉｎ ｔｈｅ Ｆｉｎｎｉｓｈ Ｒｅｓ，２００５，１１（２）：１１７—１２３． 【１０】Ｌｏｒｎｅ Ｅ，Ｄｕｐｏｎｔ Ｈ，Ａｂｒａｈａｍ Ｅ．Ｔｏｌｌ－ｌｉｋｅ ｒｅｃｅｐｔｏｒｓ ２ ａｎｄ ４：ｉｎｉｔｉａｔｏｒｓ ｏｆ ｎｏｎ—ｓｅｐｔｉｃ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｃａｒｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ？［Ｊ】．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ， ２０１０，３６（１１）：１８２６—１８３５． ［１ １】Ｉｍａｍｕｒａ Ｙ，Ｆｕｊｉｇａｋｉ Ｙ，Ｏｏｍｏｒｉ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍ ｏｆ ｇｅｎｅｓ ｅｎｃｏｄｉｎｇ ｔｏｌｌ—ｌｉｋｅ ｒｅｃｅｐｔｏｒｓ ａｎｄ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ ｉｎ ｐｅｒｉｏｄｏｎｔａｌ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｔｈｅ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒ Ｒｅｓ，２００２，５２（３，：３７３－３７６． （收稿日期：２０１１－０８一Ｏ１） ５４中国现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ